Análisis modelo liberal sanitario.

Para comenzar con este análisis critico sobre la película de Michael Moore, lo primero que me gustaría aclarar es que son los sistemas sanitarios y cuales son los tipos que hay, para poder profundizar un poco mas sobre el modelo liberal, ya que este es el que impera en Estados Unidos.


La Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1978 en la conferencia realizada en Alma- Ata, define la salud como “el logro del más alto nivel de bienestar físico, mental, social y de capacidad de funcionamiento que permitan los factores sociales en los que vive inmerso el individuo y la colectividad”. También la OMS define el sistema sanitario como “un conjunto complejo de elementos interrelacionados que contribuyen a la salud en los hogares, los lugares de trabajo, los lugares públicos y las comunidades, así como en el medio ambiente físico y psicosocial, y en el sector de la salud y otros sectores afines.” Así, la función principal de un sistema sanitario es asegurar el derecho a la salud de la población, procurando que no enferme y que cuando lo haga, el paciente sea correctamente diagnosticado y tratado. Pero además, sobre la salud de las personas influyen la educación, la vivienda, la alimentación y el empleo, entre otros; por lo tanto actuar sobre ellos ayudará a mejorar las condiciones de salud de ese país.

En España, el derecho a la salud aparece reflejado en la Constitución de 1978 vigente en el momento actual, en su artículo 43, donde se reconoce el derecho a la protección de la salud de todos los españoles y se establece que “compete a los poderes públicos organizar y tutelar la salud pública a través de medidas preventivas y de las prestaciones y servicios necesarios”. 

Como ya sabemos, dentro de lo que es un modelo de sistema sanitarios hay varios tipos y con ellos cuatro formas de financiación para el mantenimiento del sistema:

1. Liberal: se caracteriza por el pago efectuado directa y voluntariamente por el usuario al proveedor  sin intermediarios de ningún tipo. la utilización de los servicios se basa en la ley de la oferta y la demanda.
2. Seguros voluntarios: los usuarios suscriben una póliza con una compañía privada, que les cubre la asistencia en una serie de prestaciones contratadas. Estas compañías actúan como agencias aseguradores y son las que pagan al medico, actuando como intermediarios.
3. Seguros sociales obligatorios: la financiación es a través de cuotas proporcionales a los salarios, que son pagadas por los trabajadores y por los patronos. La compañía aseguradora que recauda estos seguros es la encargada de pagar a los proveedores (médicos, enfermeras, técnicos ..). Y la cobertura de la asistencia es similar para todos los asegurados
4. Servicio Nacional de Salud: la financiación se hace a través de una partida de dinero procedente de los presupuestos generales del estado. Los médicos normalmente son empleados del sistema, y la distribución de los recursos es decidida por los directivos políticos.

Según la OMS, a cualquier sistema sanitario que pretenda ser óptimo se le deben exigir las siguientes cualidades:

• Universalidad, o cobertura total de la población sin ninguna distinción.
• Atención integral, significa que el sistema sanitario debe atender no solo a la “asistencia” sino en conjunto amplio, a la promoción, prevención, tratamiento y rehabilitación.
• Equidad: referida a la igualdad de trato y accesibilidad a los servicios y en la igualdad de rendimiento de los servicios.
• Debe ser eficiente, es decir, conseguir el máximo de salud y prestaciones al coste óptimo.
• Flexibilidad, con objeto de poder responder ágilmente a las nuevas necesidades.
• Participación real de la población en la planificación y gestión del sistema sanitario. Las prestaciones cubiertas son responsabilidad de toda la sociedad y no sólo de los sanitarios.

Los diferentes modelos existentes son los siguientes:

Modelo Liberal

También llamado modelo libre mercado. Es el modelo que impera en los Estados Unidos y tiene las siguientes características:

• La salud es considerada como un bien de consumo, y como tal está sometido a las leyes de la oferta y la demanda a la hora de realizar la distribución de recursos en la sociedad.
• El estado no tiene que proteger la salud en toda su amplitud, y realiza una contribución a la asistencia sanitaria comparativamente muy pequeña. Prácticamente lo invierte todo en atender a grupos desfavorecidos y/o marginales sin recursos.
• El usuario paga directamente al proveedor, o más frecuentemente a través de compañías privadas de seguros. La regulación se limita a establecer unas condiciones para el ejercicio (licencias profesionales y otras) y la utilización de los servicios se basa en la ley de la oferta y la demanda. 

Modelo Socialista

• El modelo socialista puro solo se ha dado en los países comunistas, de los que los únicos ejemplos que quedan en la actualidad son Cuba y Corea del Norte. Se caracteriza por:
• Financiación en su totalidad por presupuestos generales del Estado, basándose en la solidaridad financiera de todos los miembros de la sociedad.
• Cobertura universal y gratuita de la población, en condiciones de equidad, gratuidad y universalidad.
• Los medios de producción son de propiedad pública y el estado se encarga de la planificación y distribución de los recursos. 

Modelo Mixto:

Es el modelo de gran parte de los países occidentales. Se basa en la separación entre la financiación y la provisión de los servicios sanitarios. Se caracteriza por:

• La financiación de los servicios es mayoritariamente pública por vía impuestos, pero el sector privado puede participar en la financiación de aquellos servicios que se demanden directamente por los ciudadanos.
• La provisión de los servicios será indistintamente pública y privada, pero debe garantizarse el cumplimiento de unos parámetros de calidad asistencial adecuada.
• Se basa en la potenciación de la promoción y prevención y de la atención primaria de salud.

Según como sea la financiación en estos países con sistemas mixtos, se pueden distinguir dos modelos:

1. Mutualista: procede del originario modelo bismarkiano, la financiación proviene de las cotizaciones de los trabajadores y empresarios, y cubre solo a los mutualistas y a sus familias. En principio este modelo garantizaba la asistencia solo a trabajadores que pagaban el seguro obligatorio, teniendo que constituir redes paralelas de beneficencia para los trabajadores que no  "cotizaban". Se da en Francia, Alemania, Australia, Bélgica  Luxemburgo y Holanda. Actualmente todos los ciudadanos de estos países gozan de una sanidad universal, gratuita y en condiciones de equidad.
2. Sistemas públicos o de Beveridge: la financiación procede de los presupuestos generales del estado y se presenta en condiciones de universalidad, equidad y gratuidad. la planificación y la salud publica quedan en manos del Estado, que elabora planes de salud, con objetivos definidos, claros y evaluables. Este modelo es el que dio origen al Sistema Nacional de Salud de Reino Unido, Suecia, Finlandia, Noruega, Dinamarca, Italia, España y Portugal. 

MODELO LIBERAL:

Con respecto al problema del acceso en Estados Unidos a la atención de la salud, no está ausente en la discursión bioética de inspiración clásica. La cuestión en el contexto norteamericano se traduce en términos de acceso al seguro de salud y de los bienes y servicios relacionados a la salud, que, por su naturaleza, han de ser compartidos por la sociedad:

La barrera económica primaria para el acceso a la atención sanitaria en muchos países – más claramente en los Estados Unidos es la deficiencia de la cobertura del seguro de enfermedad. Casi 50 millones de ciudadanos norteamericanos (un 18% aproximadamente de la población no anciana) carecen, en alguna medida, de cobertura del seguro para la salud. La cobertura inadecuada incluye de la ausencia de cobertura a la imposibilidad de cobertura, cobertura insuficiente o cobertura tan solo ocasional […] En muchos otros países las barreras primarias a la salud y a la atención sanitaria son la pobreza y la limitación de los recursos gubernamentales. Los problemas de la justicia son distintos en las diferentes partes del mundo.

Los autores, reconociendo que los problemas acerca de la justicia en el acceso a la salud son diferentes en las diversas partes del mundo, con causas y formas de tratamiento también distintas, señalan, en Estados Unidos, situaciones de injusticia que surgen de un financiamiento regresivo del seguro de salud, según el cual las familias de más baja renta pagan primas comparables o superiores a las de las familias de mayor renta por coberturas por veces muy inferiores.

El problema, en aquel país, es parcialmente atribuido a la importancia de la participación de las empresas empleadoras en la financiación, pues grandes empresas pueden proporcionar mejores coberturas y a coste más bajo que pequeños empresarios, en virtud de su mayor poder de negociación y también al disfrute de ventajas fiscales.Esa desigualdad en el acceso se agrava todavía más si se considera a los no protegidos por coberturas colectivas, para los cuales los precios de las primas se vuelven dramáticamente elevados, por no citar a las familias y a los individuos sin ninguna cobertura.

En el contexto liberal, este no se constituirá en un derecho en sí mismo, de carácter universal e integrado en el conjunto de derechos sociales del ciudadano, con prestaciones a ser satisfechas, fundamentalmente, por el

Estado, si no que será deducido en base al razonamiento derivado a dos líneas principales de argumentos: 1) los relacionados con la protección social colectiva; 2) los relativos a la igualdad de oportunidades.

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Según el articulo de Frerie; 

• La salud es un bien esencial para la vida, el bienestar, y la economía  que tiene una dimensión ética que entronca con valores profundos sociales, políticos y religiosos. Es igualmente importante señalar que los determinantes mas importantes de la salud individual y colectiva no dependen del sector de salud.
• Los servicios sanitarios tiene unas características que hacen que los economistas lo excluyan de los bienes que el mercado puede proveer
• Los países europeos cuentan con sistemas de protección social que dan cobertura sanitaria a toda la población. 
• La financiación publica por impuestos va unida a cobertura universal, igual para toda la población.
• La equidad e igualdad en la cobertura es un objetivo de gran trascendencia estratégica para el futuro del SNS, que depende críticamente de la valoración positiva de la opinión publica.
• Es significativo que España sea casi el único país europeo cuyos hospitales públicos carecen de un órgano colegiado de gobierno. El SNS es un gran éxito de la sociedad española, por su capacidad tecnológica y capital humano, por la accesibilidad de su red de servicios que llega a todos los rincones del país, por ofrecer acceso a los últimos avances de la medicina. 

Este articulo nos  muestra una comparación entre los dos grandes modelos sanitarios de la unión europea:

(2)

REFORMA SANITARIA DE OBAMA:

Los elementos claves del plan de Obama, como candidato presidencial, fueron:

• Un seguro médico obligatorio para los niños
• Plan nacional de salud que cubriría a todos (incluyendo a los 46 millones de personas sin seguro)
• Contribuciones de empleados reduciendo las primas a los americanos de clase media por $2,500 dólares
• Programa de prevención y salud pública para los que sufren discapacidades crónicas

Pero Obama, el Presidente, se encontrará con tremendas dificultades para el éxito de su Plan:

1. La situación económica de país
2. Las hipotecas heredadas, en especial los precios actuales de los servicios de salud
3. Los lobbies afectados

FACTORES RESPONSABLES DE LAS CRISIS DE LOS MODELOS DE ATENCIÓN A LA SALUD:

1. Extensión de los servicios sanitarios.
2. Incorporación de las nuevas tecnologías.
3. Envejecimiento de la población.
4. Aumento de la duración de la vida de los gravemente discapacitados.
5. Aumento relativo de la remuneración del personal de categorías inferiores.
6. Fuerte coeficiente de mano de obra del sector de Salud.
7. Disminución de obstáculos en el suministro de servicios. 
8. Mayores expectativas de la población en la mejora de su Salud.
9. Fallos de los Sistemas de mercado en la asistencia médica.
10. Insuficiente aplicación de técnicas modernas de organización en la asistencia médica.

Las áreas que probablemente reciban mayor énfasis y apoyo son:

• Expansión del programa responsable de garantizar la atención sanitaria para empleados federales (Federal Employee Health Benefits Program)
• Toma de decisiones basadas en evidencia científica
• Garantía de servicios de amplio espectro a todos los ciudadanos, desde la prevención de enfermedades hasta los cuidados de personas dependientes, incluyendo servicios dentales y todos los cuidados relacionados con el manejo de enfermedades crónicas
• Coordinación de todas las inversiones federales en I+D+i, particularmente a nivel de los Institutos Nacionales de Salud (NIH)
• Introducción agresiva de TICs en el sistema sanitario para optimizar su efectividad, su eficiencia y su capacidad para rendir cuentas 

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LAS PROPUESTAS SANITARIAS NEOLIBERALES:

La concreción de las políticas neoliberales en sanidad se basa en:

1)Incrementar el gasto sanitario privado, partiendo de la base de que cada persona debe de asumir los riesgos derivados de sus necesidades de salud. En los sistemas sanitarios con una cobertura pública elevada o universal, se han utilizado 3 vías en este sentido:

• Exclusión de prestaciones de los catálogos de la cobertura sanitaria para que las personas que deseen esas prestaciones se vean obligadas a obtenerlas directamente en el sector privado. 
• Deterioro del sistema público de manera que para obtener una calidad adecuada haya que buscar una alternativa en la provisión. Un buen ejemplo son las listas de espera que cuando alcanzan niveles inaceptable presionan a que las personas con recursos busquen una alternativa privada. 
• Y el establecimiento de copagos para el acceso a determinadas y/o todas las prestaciones. Es un sistema utilizado en Portugal y propugnado actualmente en Alemania. 

2)Privatizar el aseguramiento, rompiendo los sistemas de aseguramiento único y abriendo el abanico de prestaciones.

3)Privatizar la provisión, bien mediante la privatización del sector público sanitario, lo que siempre resulta conflictivo, bien mediante el favorecimiento de la provisión privada, dejando al sector público un papel residual.

En suma, se trata de mercantilizar la salud, creando un sector empresarial de negocio con la cobertura sanitaria.

Características de los modelos sanitarios:

1. Servicio nacional de salud:
1. Financiación pública.
2. Cobertura universal.
3. Planificación y coordinación.
4. Provisión pública.
5. Integración de servicios.
6. Integralidad asistencial.
7. Prevención y promoción.
8. Política de salud.
2. Liberal:
1. Financiación privada.
2. Elevado porcentaje de personas sin cobertura.
3. Mercado y competencia.
4. Provisión privada.
5. Servicios independientes.
6. Fragmentación. 
7. Asistencial.
8. Intereses mercantiles.

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PELÍCULA "SICKO":

Esta película nos habla acerca de como se vive en diferentes países conforme a la cultura en la salud.

Esta película comienza con la historia de personas norteamericanas que cuentan con seguro medico, pero que desgraciadamente debido al sistema norteamericano no les es de mucha ayuda por lo cual muchos deben de trabajar horas extras para poder pagar los gastos médicos aun teniendo seguro medico y aun así quedan en bancarrota y en algunos casos tienen que emigrar a otros países como a Canadá.

Entonces el director de la película hizo un viaje a Canadá para investigar porque es que muchas personas americanas emigran Canadá, Francia  Inglaterra, Cuba y en su recorrido encuentra o descubre que en Canadá cuentan con el sistema médico nacional que este viene siendo en un país otorgarle servicios médicos "gratuitos" y que en realidad no pagan nada y cuentan con una buena salud.

Hace la comparación de estados unidos con Francia e Inglaterra, ya que cuentan con el mismo sistema que en Canadá y al ir a investigar se da cuenta que el servicio médico es mucho mejor en esos países, ya que en realidad lo pagan ellos con sus impuestos pero para ellos vienen siendo una ayuda entre ellos mismos y además también, si no cuentan con trasporte privado el gobierno también les da para que regresen a sus viviendas.

En Francia descubre que hasta los doctores hacen visitas cada que reciben llamadas de ayuda ellos acuden para atenderlos y también el gobierno manda personas voluntarias para ayudar en los quehaceres de la casa tales como hacer de comer, cuidar a los niños y lavar la ropa

Al final después de hacer este recorrido y regresar a Estados Unidos, visita a los voluntarios que acudieron a ayudar en la catástrofe de las torres gemelas y descubre de que ellos por ayudar contrajeron enfermedades respiratorias graves y que el gobierno no los ayuda mucho con sus tratamientos. 

En la película se hace una visita a la prisión de Guantánamo, donde se encuentran presos los terroristas, como los de Irak, donde obtienen un mejor servicio médico que los propios americanos. Entonces él, descubre que si hay un servicio médico nacional, y decide realizar un viaje con los voluntarios de las torres gemelas para que los puedan atender. Al no obtener ayuda, decide llevarlos a cuba, ya que ahí cuentan con un gran apoyo en la salud y los precios de los tratamientos son mucho más baratos.

Con está película los estadounidenses pretenden hacer una critica exagerada de su sistema sanitario que tienen impuesto. Esto nos hace ver que los americanos son unos expertos en criticas, ya que todo lo que se ve en la película de todos los demás sistemas sanitarios es siempre mucho mejor que el suyo (lo que alomejor no se paran a ver los espectadores, es que solo salen los puntos negativos de su sistema sanitario, comparándolo SOLO con los puntos positivos de los demás, nunca es al contrario).

Nos dice el documental que los demás sistemas sanitarios son gratis, cosa que no es cierta, ya que como por ejemplo en España pagamos nuestra sanidad a través de los impuestos.

Algo importante a destacar que he visto en la película es que siempre que cuenta alguna historia es un fenómeno muy subjetivo, como es el caso del médico que enseña su fabulosa casa. Ya que no todos los médicos tendrán ni los mismos sueldos ni expectativas.

Era interesante que en las aseguradoras apareciesen tantos requisitos para pertenecer a ellas, descartando a muchísimos miembros de la población por datos como; ser muy altos y delgados.

Para mi lo que mas me impacto del documental fue el hecho de que los médicos responsables, eran mejores cuanto mas ahorrasen al sistema sanitario. Lo cual les proporcionaban recompensas por el ahorro de dinero, como podía ser subir de puesto y de nivel económico. 

Lo importante de ver este documental  es saber ser críticos y objetivos con lo que nos enseñan y nos transmiten, ya que hay que saber ver todos los puntos de vista. Creo que la pregunta que surge después de ver esta película es; 

¿Puede ser un sistema sanitario 100% satisfactorio para todos?

Por último comentar, que esta película, la he visto junto a dos compañeras de clase y práctica, las cuales son: Ana Mª Torregrosa Parra y María Gómez Pérez.

BIBLIOGRAFIA:

(1) Globekner A. La bioética y el problemadel acceso a la atención sanitaria. 2010.

(2) FreireJM. El Sistema Nacional de Salud español en perspectiva comparada europea:diferencias, similitudes, retos y opciones. Sanidad 2006.

(3) Lorca GómezJ, Jadad A. La reforma sanitaria de Obama: la clave puede estar en la e-Salud.2009;5(17).

(4) Sanchez Bayle M. Nuevos modelos de gestión y política sanitarias. 2004;11(39-45)..

(5) Martín J, López del Amo M. LaSostenibilidad del Sistema Nacional de Salud en España. 2011

(6) NavarroV. El modelo sanitario liberal: EEUU. 2013.
(7)Barrera Páez L, Raspal Jorquera M. Los intentos de reforma sanitaria en Estados Unidos, cada vez más hacia el modelo de cobertura universal. ;6(2).

(8) González García G. Lasreformas sanitarias y los modelos de gestión. 2001;9(6).